Allegato C
 – Mod. dichiarazione sostitutiva certificazione camerale 

Dichiarazione sostitutiva di certificazione di iscrizione alla camera di Commercio
(D. p. R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________ nato/a _________________________
il __________________ residente a _______________________________________ Prov. _______________________
CAP ______________in Via ______________________________________________________ n. _________________

a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi in qualità di rappresentante legale della società ____________________________________ che la stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _________________________ come segue:

DICHIARA
Dati identificativi della Società:

Numero iscrizione: ________________________________________; Data di iscrizione:  _____________________
Estremi dell’atto di costituzione: ________________________________; Capitale sociale  € __________________
Forma giuridica: _______________________________________________________________________________
Durata della società: ___________________________________________________________________________
Oggetto sociale: _______________________________________________________________________________
Codice fiscale/Partita IVA: _______________________________________________________________________
Sede legale: __________________________________________________________________________________

DICHIARA

Ai sensi dell’art. 85 del D. Lgs. n. 159/2011, così come modificato dal D. Lgs. n.218/2012, che all’interno della Società sopra descritta ricoprono cariche sociali i seguenti soggetti (vedi schema allegato 4):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

Che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011.
DICHIARA

Altresì, che la società gode del pieno e libero esercizi dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

DICHIARA

Infine, che la società non si trova nella situazione di cui all’art. 38 del D. Lgs 163/2006.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo ____________________; Data _______________;

		Firma del titolare/legale rappresentante

		_________________________________________
	
		La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione qualora sia apposta in presenza del dipendente addetto al ricevimento o nel caso in cui la dichiarazione sia presentata unitamente a copia fotostatica (anche non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore (art.38 DPR 28/12/2000 n.445).